التأمين الصحي كضمان: أهمية الحفاظ على حدود ACA للتكاليف الصحية للمنتسبين

غالبًا ما يُشار إلى حماية المرضى من النفقات الصحية الكارثية والإفلاس الناجم عن الفواتير الطبية على أنها الهدف الأساسي للتأمين الصحي. ومع ذلك ، فإن القيود المفروضة على مدى الحياة على التغطية والافتقار إلى الحدود السنوية من الجيب (OOP) ، والتي كانت شائعة في التأمين الخاص قبل أن يحظر قانون الرعاية بأسعار معقولة (ACA) هذه الممارسات ، وتبطل هذه الوظيفة المركزية للتأمين (تفتقر الرعاية الطبية التقليدية أيضًا إلى حد النفقة السنوية).

في مناقشة استبدال ACA ، تم بذل الكثير من الحاجة إلى الحفاظ على الحماية للأشخاص المصابين الظروف الموجودة مسبقًا والاستمرار في شكل من أشكال متطلبات ACA التي توفرها شركات التأمين تغطية لجميع المتقدمين دون فرض المزيد من الرسوم على الأشخاص الأكثر مرضًا (المعروف باسم المشكلة المضمونة وتصنيف المجتمع). في الواقع ، المقترحات أو الخطوط العريضة لاستبدال الجمهوريين الرئيسية (بما في ذلك اقتراح الرئيس بول ريان طريقة أفضل ، رئيس لجنة الميزانية توم برايس قانون تمكين المرضى أولاً ، وقانون اختيار المريض والقدرة على تحمل التكاليف والمسؤولية والتمكين ( بي كير ) بقيادة رئيس اللجنة المالية في مجلس الشيوخ أورين هاتش ، ورئيس مجلس الطاقة والتجارة مؤخرًا فريد أبتون ، والسيناتور ريتشارد بور) تشمل هذه الحماية لأولئك الذين يحافظون على تغطية مستمرة ، وتوفر نسخة مصغرة من هذه الحماية لأي شخص آخر من خلال عالية- تمويل مجمع المخاطر.

ومع ذلك ، فإن خطط استبدال GOP منقسم أو غير واضح حول ما إذا كان يجب الاحتفاظ بمتطلبات ACA بأن تتضمن الخطط حدًا سنويًا للنفقات الشخصية ولا يوجد حد مدى الحياة على مقدار التغطية الصحية التي ستغطيها الخطة. لا ينبغي أن يكونوا كذلك.



لا تخلو هذه الأحكام من المفاضلة ، سواء في شكل متطلبات مشاركة تكلفة أعلى قبل سقف OOP أو زيادة الأقساط ، ولكن هذه ليست تكلفة غير معقولة على المستفيدين لدفع تكاليف الحماية ضد التكاليف الكارثية. يجب أن يحافظ استبدال قانون الرعاية الميسرة أو إصلاحه على تدابير الحماية التي ينص عليها القانون من الجيب والتي تحد مدى الحياة.

حدود النثرية

يحمي الحد السنوي للنفقات الشخصية المسجلين في التأمين الصحي من دفع أكثر من مبلغ محدد في السنة للخدمات المغطاة داخل الشبكة. بدون هذه الحماية ، يمكن أن ينتهي الأمر بالمرضى الأكثر مرضًا إلى تحمل مسؤولية التكاليف الصحية الباهظة للغاية ، والتي غالبًا ما تتجاوز قدرتهم على الدفع ، مما أدى إلى إفلاس لعدد متزايد من الأمريكيين.

قانون الرعاية بأسعار معقولة يستوجب أن جميع خطط التأمين الصحي (بخلاف عدد الخطط المتناقصة) تتضمن حدًا أقصى لنفقات المنتسب من الجيب ، والتي لا يمكن أن تكون أعلى من 7،150 دولارًا للفرد أو 14،300 دولارًا لخطة الأسرة لعام 2017.

بالنظر إلى أن ACA تحدد قيمة اكتوارية ثابتة (النسبة المئوية للتكاليف الصحية المغطاة التي تدفعها الخطة للمستفيد المتوسط) مستويات الخطط الصحية للسوق (البرونزية ، الفضية ، الذهبية ، البلاتينية) ، بما في ذلك حد تكلفة OOP يعني أن المسجلين في ستكون الطبقة مسؤولة عن نسبة مئوية أعلى من تكاليف صحتهم قبل الوصول إلى حد OOP. على سبيل المثال ، باستخدام حاسبة القيمة الاكتوارية لمراكز الرعاية الطبية والدراسات الطبية (CMS) ، فإن إلغاء سقف OOP بقيمة 7000 دولار من الخطة الفضية تمامًا سيسمح لتلك الخطة بطلب ما يقرب من 10 بالمائة فقط بدلاً من 20 بالمائة من التأمين المشترك على مطالبات الرعاية الصحية التي تزيد عن 2500 دولار للخصم. في حين أن هذا من شأنه أن يساعد الأشخاص الذين تزيد أعمارهم عن 2500 دولار ولكن أقل من 47500 دولار في إجمالي التكاليف الصحية السنوية ، فإن عدم وجود سقف OOP سيضر بشكل كبير الأفراد الأكثر مرضًا والأعلى تكلفة والذين يحتاجون إلى مزايا التأمين أكثر من غيرهم - سيظلون يستمرون في دفع 10 بالمائة من تكبدت مطالباتهم الصحية بلا حدود.

مع من نحن في حرب

هناك طريقة أخرى لتسليط الضوء على المقايضة وهي أن سقف OOP ، بالنسبة للفرد ، يشكل ما يقرب من 10 نقاط مئوية من القيمة الاكتوارية لخطة المستوى الفضي (التي تبلغ إجمالي قيمتها الاكتوارية 70 بالمائة).

قبل ACA ، كانت القبعات الجاهزة منتشرة بالفعل في السوق الفردية - 96 بالمائة من أولئك الذين اشتروا التأمين الصحي الشامل كان لديهم سقف OOP - وشائع نسبيًا في سوق التأمين الصحي لصاحب العمل.

ومع ذلك ، على الأقل 17 بالمائة من الأشخاص الذين لديهم تأمين صحي مقدم من صاحب العمل يفتقرون إلى حد أقصى سنوي من الجيب على خطتهم في عام 2010 ، وهو أقل بشكل هامشي فقط مما كان عليه في عام 2004 عندما 20 في المئة تفتقر إلى غطاء OOP. منذ سن القانون ، انخفضت هذه النسبة إلى النقطة التي أصبح فيها فقط 2 بالمائة من العمال المشمولين بخطط أصحاب العمل الصحية لا يزالون يفتقرون إلى سقف الجيب اعتبارًا من عام 2016. بصفته مجلس المستشارين الاقتصاديين ملحوظات ، انخفضت هذه النسبة بشكل طفيف في السنوات التي أعقبت مباشرة مرور ACA على الأرجح نتيجة قيام الشركات بإجراء تغييرات تحسباً للمتطلبات ، ثم بشكل سريع في عام 2014 عندما بدأ سريان هذا الشرط.

ما الذي يحاول داعش القيام به

حصة العمال في التغطية الفردية القائمة على صاحب العمل دون حد من الجيب
المصدر: مجلس المستشارين الاقتصاديين

إذا ظلت حصص الأمريكيين المؤمَّن عليهم من القطاع الخاص مع تغطية السوق الفردية وأرباب العمل التي تفتقر إلى سقف الجيب لا تزال عند مستويات عام 2010 ، فإن عدد الأشخاص الذين سيحصلون على هذه الحماية المهمة اليوم سيقل بنحو 24 مليون شخص. [واحد]

حدود مدى الحياة

يحظر قانون الرعاية الميسرة الخطط الصحية (بما في ذلك الجدود) من وضع حد لمدى الحياة بالدولار على مبلغ النفقات الصحية المغطاة التي سيدفعون مقابلها ، والتي كانت ممارسة شائعة قبل سن القانون. ستتوقف الخطط الصحية التي لها حد مدى الحياة عن دفع نفقات الرعاية الصحية للمنتسب بعد أن تصل إلى مبلغ معين على مدار فترة سريان البوليصة ، مما قد يترك المرضى الأكثر مرضًا مسؤولين عن التكاليف الباهظة للغاية بعد ذلك. هذا الحظر هو أحد الطرق الرئيسية التي تفيد بها ACA الأشخاص الذين لديهم تأمين صحي مقدم من صاحب العمل ، ويمثل مكسبًا ثمينًا للكثيرين ممن لديهم تأمين صحي. مزمن و كارثي الظروف.

علاوة على ذلك ، أ دراسة من PriceWaterhouseCoopers (PWC) وجدت أن تكلفة إلغاء حدود العمر ضئيلة لأن عددًا قليلاً فقط من الأشخاص تجاوزها. على وجه التحديد ، وجدت الدراسة أن زيادة حدود العمر من مليون دولار إلى 10 ملايين دولار ستزيد الأقساط ، في المتوسط ​​، بنسبة 1 في المائة تقريبًا.

ومع ذلك ، كانت حدود العمر لا تزال شائعة جدًا في كل من أسواق التأمين الصحي للفرد وصاحب العمل قبل ACA. في عام 2009 ، قبل ACA ، 59 في المائة من العمال مع التأمين الصحي المقدم من صاحب العمل في خطة ذات حد مدى الحياة لمقدار التغطية ، وفقًا لـ مؤسسة عائلة كايزر / البحوث الصحية والصندوق التعليمي مسح الفوائد الصحية لصاحب العمل . 27 في المائة من هؤلاء كان لديهم حد مدى الحياة يتراوح بين مليون دولار و 2 مليون دولار ، في حين أن 73 في المائة الآخرين لديهم حد مدى الحياة أكبر من 2 مليون دولار.

في الوقت نفسه ، تضمنت 89 بالمائة من الخطط الصحية في السوق الفردية حدًا مدى الحياة ، بمتوسط ​​5 ملايين دولار لكل مسح 2009 أجرتها خطط التأمين الصحي الأمريكية (AHIP).

لم يتغير أي من مستويي الانتشار كثيرًا منذ عام 2007 ، عندما كان لدى 55 بالمائة من العاملين في الخطط المقدمة من صاحب العمل و 90 بالمائة من الملتحقين بالسوق الفردية حدود مدى الحياة.

فيجكف

إذا كانت هذه الحصص من الأمريكيين المؤمَّن عليهم من القطاع الخاص والذين يتمتعون بأقصى فائدة مدى الحياة قد بقيت عند مستويات عام 2009 ، فإن 109 ملايين شخص آخرين سيظل لديهم حد مدى الحياة للتأمين الصحي اليوم (92 مليونًا مع تغطية صاحب العمل و 17 مليونًا مع تغطية السوق الفردية). [اثنين] سيظل كل هؤلاء الأشخاص معرضين لمخاطر نفقات الرعاية الصحية المدمرة ، وإن كانت صغيرة.

استنتاج

عند صياغة بديل أو إصلاحات لقانون الرعاية الميسرة ، يجب على المشرعين الحفاظ على متطلبات القانون التي تنص على أن تتضمن الخطط حدًا سنويًا للنفقات الشخصية وعدم وجود حد مدى الحياة على المزايا من أجل توفير الحماية ضد التكاليف الصحية الكارثية. خلاف ذلك ، يمكن أن يرى العديد ممن لديهم تأمين صحي سوقي فردي أو مقدم من صاحب العمل اختفاء هذه الضمانات الهامة.

هي مونتانا دولة عنصرية

عدد المؤمَّن عليهم من القطاع الخاص والذين لديهم حدود قصوى سنوية مستحقة لحماية ACA ، والذين سيكون لديهم حدود لوقت العمل دون حماية ACA ، من قبل الدولة

[واحد] من خلال الجمع بين أحدث تقديرات المسح السكاني الحالي للتأمين الصحي المستند إلى صاحب العمل (156 مليون) ، والتسجيل في السوق من CMS ، وتقديرات ASPE للتسجيل غير الجماعي خارج البورصة ، وتقديرات الدولة للتسجيل في خطة الرعاية الصحية الأساسية في نيويورك ومينيسوتا ، يمثل هذا الحساب الفرق بين عدد الأشخاص الذين كان من الممكن أن يكون لديهم سقف نقدي إذا بقيت أسهم الأشخاص ذوي الحدود القصوى في صاحب العمل والأسواق الفردية عند مستويات ما قبل ACA مقابل اليوم.

[اثنين] يشبه هذا الحساب موجز إصدار نشره توماس دي موسكو وبنجامين د. سومرز لمكتب مساعد وزير التخطيط والتقييم في وزارة الصحة والخدمات الإنسانية: https://aspe.hhs.gov/basic-report/under-affordable-care-act-105-million-americans-no-longer-face-lifetime-limits-health-benefits

من خلال الجمع بين أحدث تقديرات المسح السكاني الحالي للتأمين الصحي المستند إلى صاحب العمل (156 مليون) ، والتسجيل في السوق من CMS ، وتقديرات ASPE للتسجيل غير الجماعي خارج البورصة ، وتقديرات الدولة للتسجيل في خطة الرعاية الصحية الأساسية في نيويورك ومينيسوتا ، يمثل هذا الحساب كان عدد الأشخاص لا يزال لديهم حدود مدى الحياة في سياساتهم إذا كان انتشارهم لا يزال عند مستويات 2009 (بدلاً من الصفر اليوم).